חובת הגילוי בביטוח: מה חייבים לומר, ומה קורה כשלא אמרו

״לא סיפרת לנו״ היא אחת הטענות השכיחות ביותר במכתבי דחייה. היא נשמעת חזקה, משום שהיא מטילה על המבוטח אשם מוסרי. אבל בדין הישראלי חובת הגילוי אינה חובה כללית לפרוש את כל קורות חייכם בפני המבטח. היא ממוקדת, מוגדרת, ותוצאותיה מדורגות.

מה בדיוק מחייב החוק

סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 קובע כי כאשר המבטח שאל את המבוטח, לפני כריתת החוזה, שאלה בכתב בעניין מהותי, על המבוטח להשיב תשובה מלאה וכנה. שימו לב לשלושת התנאים: שאלה, בכתב, בעניין מהותי. הצעת הביטוח וההצהרה הרפואית הן המקום שבו נולדת החובה, וגם המקום שבו מוגדרים גבולותיה.

החוק מוסיף שהעלמה בכוונת מרמה של עניין שהמבוטח ידע כי הוא מהותי דינה כמתן תשובה שאינה מלאה וכנה. כלומר, מי שמסתיר ביודעין אינו יכול להיתלות בכך שלא נשאל במפורש. לצד זאת, השאלה אם קיימת חובת גילוי יזומה רחבה יותר מכוח עקרון תום הלב נדונה בפסיקה ואינה חד משמעית, ובכל מקרה נטל ההוכחה בטענת אי גילוי מוטל על המבטח.

שלוש תוצאות אפשריות, לא אחת

הטעות הרווחת היא ההנחה שאי גילוי מבטל את הפוליסה. סעיף 7 לחוק בונה מדרג:

1. ביטול לפני מקרה הביטוח. משנודע למבטח על אי הגילוי, הוא רשאי לבטל את החוזה בתוך שלושים יום, כל עוד לא קרה מקרה הביטוח. חלף המועד, הזכות לביטול נשמטת.
2. תגמולים מופחתים. קרה מקרה הביטוח בטרם בוטל החוזה, חייב המבטח בתגמולים מופחתים בשיעור יחסי, לפי היחס שבין דמי הביטוח ששולמו בפועל לבין דמי הביטוח שהיו נגבים אילו נמסר המידע המלא. זו התוצאה הרגילה במקרי אי גילוי בתום לב.
3. פטור מלא. שלילה מלאה של הכיסוי שמורה למקרים שהחוק מונה: תשובה שניתנה בכוונת מרמה, או מצב שבו מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה כלל, אף בדמי ביטוח גבוהים יותר, לו ידע את מצב הדברים לאמיתו.

ההבחנה בין השנייה לשלישית היא לב המחלוקת ברוב התיקים. חברת ביטוח תטען לכוונת מרמה, משום שהיא פוטרת אותה לחלוטין. המבוטח יטען לתום לב, שמשמעו תשלום יחסי. כוונת מרמה אינה מוסקת מעצם השמטת פרט. נדרשת הוכחה למודעות ולכוונה להטעות, והנטל בעניין זה אינו קל.

מתי המבטח מאבד את הטענה

סעיף 8 לחוק שולל מהמבטח את התרופות בשלושה מצבים, וכדאי להכיר אותם משום שהם נבדקים פחות מדי:

• המבטח ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בעת כריתת החוזה. חתם סוכן שהכיר את הנתונים, או נמסר מידע שלא נבדק, הטענה נחלשת מאוד.
• המבטח גרם לכך שהתשובה לא הייתה מלאה וכנה, למשל בשאלון עמום או בהנחיה של הסוכן.
• העובדה שלא גולתה חדלה להתקיים לפני מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרה הביטוח, על חבות המבטח או על היקפה.

התנאי האחרון מעשי במיוחד. אדם שלא דיווח על בעיה אורתופדית ולימים נפטר ממחלה שאין לה כל קשר, אינו אמור לאבד את הכיסוי בשל אי גילוי שלא היה לו כל חלק בהתרחשות.

מה עושים בפועל

1. לאתר את הצעת הביטוח ואת ההצהרה הרפואית המקורית, ולבדוק מה בדיוק נשאל ובאיזה נוסח. שאלה כללית ועמומה אינה מקימה חובת גילוי רחבה.
2. לבדוק מי מילא את הטופס. במקרים לא מעטים הטופס מולא בידי סוכן, בשיחת טלפון, וללא קריאה חוזרת של התשובות.
3. לבחון אם קיים קשר בין הפרט שלא גולה לבין מקרה הביטוח שאירע.
4. לדרוש את חומר החיתום: מה היה קורה, לשיטת המבטח, אילו נמסר המידע. בלי הנתון הזה אי אפשר לבחון את טענת ״מבטח סביר לא היה מתקשר״ ואי אפשר לחשב את שיעור ההפחתה.

טענת אי גילוי היא טענה משפטית עם תנאים ומדרגים, ולא הכרזה. המבחן אינו אם היה נעים יותר לו הכול היה מדווח, אלא אם התקיימו התנאים שהחוק דורש, ואיזו מבין שלוש התוצאות חלה במקרה הקונקרטי.

האמור במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, נכון למועד פרסומו, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו. כל מקרה נבחן לגופו ולפי נסיבותיו, ואין להסתמך על האמור בלא קבלת ייעוץ פרטני. אין באמור כדי ליצור יחסי עורך דין לקוח.