חברת הביטוח דחתה את התביעה. מה עושים עכשיו

אדם משלם פרמיה שנים, מגיש תביעה, ומקבל מכתב קצר שבו נכתב שהתביעה נדחית. התגובה הראשונה היא בדרך כלל אחת משתיים: לוותר, או להתחיל להתכתב עם החברה. שתיהן עלולות להזיק. הראשונה מוותרת על זכות קיימת, והשנייה שורפת זמן יקר בזמן שמרוץ ההתיישנות רץ.

ראשית, לקרוא את מכתב הדחייה כמו שקוראים כתב טענות

מכתב הדחייה הוא המסמך החשוב ביותר בתיק, ולא בגלל מה שהוא שולל אלא בגלל מה שהוא מגדיר. הרשות למימון ולשוק ההון (ובעברה המפקח על הביטוח) פרסמה הנחיות המחייבות מבטח לפרט במכתב הדחייה את כל נימוקי הדחייה. אם המבטח לא כלל נימוק מסוים, יתקשה מאוד להעלות אותו בהמשך במסגרת הליך משפטי.

המשמעות המעשית פשוטה: מכתב הדחייה מצמצם את זירת המחלוקת. כל טענה שלא נכתבה בו מאבדת, ככלל, את מקומה. לכן הקריאה הראשונה צריכה להיות ממוקדת בשאלה מה בדיוק טוענת החברה, ועל איזה סעיף בפוליסה או בדין היא נסמכת.

הנימוקים השכיחים, ומה עומד מאחורי כל אחד

אי גילוי או תשובה שאינה מלאה

חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 מטיל על המבוטח חובת גילוי בעת כריתת החוזה. כאשר המבטח טוען שהמבוטח לא גילה עניין מהותי, יש להבחין בין שתי חלופות שונות מאוד בתוצאתן: תשובה שאינה מלאה שניתנה בתום לב, לעומת כוונת מרמה. במקרה הראשון התוצאה עשויה להיות הפחתה יחסית של תגמולי הביטוח, ואילו רק בהוכחת כוונת מרמה נשלל הכיסוי במלואו. נטל ההוכחה מוטל על המבטח.

החרגה בפוליסה

טענה שהאירוע אינו נכלל בכיסוי מלכתחילה. כאן הבחינה היא לשונית ופרשנית: מה בדיוק מחריגה הפוליסה, האם ההחרגה נוסחה באופן ברור ובולט, והאם היא הובאה לידיעת המבוטח. ככלל, סעיף פוליסה שאינו ברור מתפרש לרעת המנסח, כלומר לרעת חברת הביטוח.

מחלוקת על היקף הנזק

לעיתים החברה אינה שוללת חבות אלא מציעה סכום נמוך משמעותית מהנזק בפועל, בהתבסס על חוות דעת שמאי או מומחה מטעמה. זו אינה דחייה אלא מחלוקת כמותית, והכלי המרכזי להתמודד איתה הוא חוות דעת נגדית מטעם המבוטח.

אי עמידה בתנאי מוקדם

איחור בהודעה על מקרה הביטוח, אי התקנת אמצעי מיגון, או אי עמידה בדרישת בטיחות. טענה מסוג זה אינה אוטומטית. הדין בוחן, בין היתר, אם ההפרה גרמה בפועל לנזק או פגעה ביכולת המבטח לברר את חבותו.

השעון שמתחיל לרוץ, ולא נעצר

זו הנקודה שבה נסגרים הכי הרבה תיקים לפני שנפתחו. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות מקוצרת של שלוש שנים לתביעת תגמולי ביטוח, במקום שבע השנים הרגילות בתביעה אזרחית.

חשוב מכך: התכתבות עם חברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. פנייה לממונה על פניות הציבור, בקשה לעיון מחדש או משא ומתן ממושך אינם מאריכים את המועד. לא אחת מתברר שמבוטח שהתכתב במשך שנתיים בתום לב מצא את עצמו מול טענת התיישנות.

מה כדאי לעשות, לפי הסדר

1. לאסוף את התיק המלא: הפוליסה על נספחיה, הצעת הביטוח, כל ההתכתבות עם החברה או עם הסוכן, מכתב הדחייה, וכל חוות דעת שהוגשה או שהתקבלה.
2. לדרוש מהחברה את מלוא החומר שבידיה בעניינכם, לרבות דוחות חוקר, חוות דעת מומחים ותרשומות. למבוטח זכות לקבל את החומר ששימש בסיס להחלטה.
3. לבחון את מכתב הדחייה מול לשון הפוליסה ומול הדין, ולבודד את הנימוקים שבאמת עומדים במבחן.
4. להיערך לחוות דעת נגדית במקרים שבהם המחלוקת היא מקצועית, רפואית או שמאית.
5. לקבוע החלטה מודעת בין פנייה מקדימה מנומקת לבין הגשת תביעה, ולעשות זאת מתוך מודעות למועד ההתיישנות ולא מתוך תקווה שהחברה תשנה את דעתה.

מה לא לעשות

• לא לחתום על כתב ויתור או על הסדר סופי לפני שנבחן היקף הנזק במלואו.
• לא למסור גרסה נוספת לחוקר מטעם חברת הביטוח בלי להבין מה מטרת החקירה ומה נאמר קודם.
• לא להשליך מסמכים, קבלות או תיעוד, גם אם הם נראים לא רלוונטיים.
• לא להניח שמכתב הדחייה משקף את הדין. הוא משקף את עמדת החברה.

דחייה של תביעת ביטוח אינה הכרעה שיפוטית. זו עמדה של צד אחד למחלוקת, שנכתבה על ידי מי שמשלם. היא בהחלט עשויה להיות נכונה, ולעיתים היא נכונה. אבל היא אינה סוף העניין, והיא בהחלט לא צריכה להיבחן בלחץ של זמן שכבר אזל.

האמור במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, נכון למועד פרסומו, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו. כל מקרה נבחן לגופו ולפי נסיבותיו, ואין להסתמך על האמור בלא קבלת ייעוץ פרטני. אין באמור כדי ליצור יחסי עורך דין לקוח.